REGLAMENTO PARA EL TRÁMITE Y RESOLUCION DE LAS QUEJAS ADMINISTRATIVAS ANTE EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Publicado en el DOF el 30 de junio de 1997.
Al margen un logotipo, que dice: Instituto Mexicano del Seguro Social.- Secretaría General.
El H. Consejo Técnico, en la sesión celebrada el día 23 de octubre de 1996, dictó el Acuerdo número 401/96, en los siguientes términos:
"Este Consejo Técnico, con fundamento en los artículos 240 fracciones VIII y XXII, 252 y 253 fracciones VI y XV de la Ley del Seguro Social, y con las sugerencias de los señores consejeros, aprueba los proyectos de los reglamentos siguientes: de Servicios Médicos; para la Prestación de los Servicios de Guardería, y para el Trámite y Resolución de las Quejas Administrativas ante el Instituto Mexicano del Seguro Social.
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REGLAMENTO PARA EL TRÁMITE Y RESOLUCIÓN DE LAS QUEJAS ADMINISTRATIVAS ANTE EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CAPÍTULO I
DE LOS ASPECTOS GENERALES
Artículo 1.- El presente Reglamento regula el procedimiento administrativo de queja administrativa, establecido por el artículo 296 de la Ley del Seguro Social. Para los efectos de este Reglamento se entiende por queja administrativa toda insatisfacción formulada en exposición de hechos, por parte de los usuarios, por actos u omisiones en la prestación de los servicios médicos que originen reclamación o protesta por posibles violaciones a sus derechos, siempre que los mismos no constituyan un acto definitivo, impugnable a través del recurso de inconformidad en los términos de la Ley del Seguro Social y sus reglamentos.
Asimismo, se entiende por Contraloría Interna el Órgano de Control Interno Central, sus Contralorías Internas Delegacionales y los módulos establecidos por éste, para la recepción de quejas en el ámbito de sus respectivas jurisdicciones.
La tramitación de la queja administrativa se ajustará a las disposiciones que establece este Reglamento y a las que para su cumplimiento emita el Consejo Técnico.
Artículo 2.- El procedimiento de queja administrativa tiene por finalidad realizar la investigación oportuna e imparcial de los hechos manifestados que la originaron, teniendo como fundamento básico los hechos manifestados, las pruebas aportadas por el quejoso y la información documental relacionada con los mismos, a fin de conocer la actuación institucional en la prestación de servicios médicos, el origen y las causas que provocan las insatisfacciones, e identificar las deficiencias o desviaciones detectadas, que permitan adoptar las medidas preventivas y correctivas necesarias.
La queja administrativa tendrá el carácter de instancia administrativa y será resuelta mediante acuerdo que dicte el Consejo Técnico, el Consejo Consultivo Regional o el Consejo Consultivo Delegacional, según corresponda, considerando criterios de justicia, equidad, principios de legalidad y razonabilidad.
Artículo 3.- Todas las quejas deberán presentarse ante la Contraloría Interna.
Una vez recibidas, registradas y analizadas las quejas, la Contraloría Interna determinará, cuando se trate de quejas administrativas, turnarlas para su atención a la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente.
Las quejas captadas por la Contraloría Interna a través de la Comisión Nacional de Derechos Humanos u Organismos e Instituciones similares, serán turnadas para su atención a la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente, la cual deberá informar permanentemente a la propia Contraloría Interna sobre el estado que guarden las mismas hasta su resolución.
Cuando en los servicios de atención telefónica, foros de consulta, eventos de orientación, reuniones con grupos organizados, medios de comunicación, estudios de opinión o alguna autoridad institucional o extrainstitucional se tenga conocimiento de la intención manifiesta de presentar una queja, el personal de las áreas de Atención y Orientación al Derechohabiente procederá a orientar al interesado para que acuda a la Contraloría Interna.
Artículo 4.- Las autoridades competentes para conocer la queja administrativa dentro de sus respectivos ámbitos, serán responsables de instrumentar el respectivo procedimiento en un plazo máximo de cincuenta días hábiles contados a partir de la fecha de la recepción de la misma.
Este procedimiento, comprenderá las etapas de integración, investigación, resolución, notificación y, en su caso, reintegro de gastos médicos, pago de indemnización y en general todos aquellos actos necesarios para atender, aclarar y resolver los planteamientos del quejoso.
Artículo 5.- La Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente tendrá las atribuciones siguientes:
I. Conocer e investigar los motivos que generaron la queja administrativa para la elaboración del proyecto de acuerdo, así como notificar y, en su caso, cumplimentar la resolución que recaiga en los casos siguientes:
a) Los que no estén expresamente reservados a las autoridades señaladas en los artículos 6 y 7 de este Reglamento, sin perjuicio de atraer cualquier queja administrativa que por su naturaleza, implicaciones o precedentes se considere conveniente atender en forma centralizada.
b) Los casos en que se hayan declarado incompetentes las autoridades regionales y delegacionales.
II. Conocer, investigar, elaborar los instrumentos necesarios y dar curso, a todos los casos en que exista procedimiento instaurado ante la Comisión Nacional de Derechos Humanos u Organismos similares, que le hayan sido remitidos por Contraloría Interna.
Artículo 6.- En las Delegaciones Regionales, Estatales y del Distrito Federal, las áreas de Atención y Orientación al Derechohabiente tendrán las atribuciones siguientes:
I. Conocer y dar curso a todos los casos que se refieran a peticiones por negativa de expedición de certificados de incapacidad retroactiva que sea contraria a la normatividad sobre la materia en vigor, esta solicitud no constituye recurso de queja administrativa.
II. Conocer e investigar los motivos que generaron la queja administrativa y tramitarla para la elaboración del proyecto de acuerdo, así como notificar y, en su caso, cumplimentar la resolución que recaiga en los casos siguientes:
a) Reintegro de gastos médicos hasta por un monto equivalente a 25 veces el salario mínimo mensual del Distrito Federal, vigente en el momento de la presentación de la queja administrativa, acorde a lo previsto por el artículo 15 de este Reglamento.
b) Reparación del daño por responsabilidad civil, excepto cuando ésta se derive de una defunción, pérdida de órganos o de miembros.
Asimismo dichas áreas deberán informar semestralmente al Consejo Técnico, y a los Directores Regionales el avance de las quejas administrativas, así como las medidas tomadas para su atención y disminución. De igual manera dichas áreas deberán informar lo anterior a la Contraloría Interna semestralmente y cuando ésta lo solicite.
Artículo 7.- En las Direcciones Regionales, las áreas de Atención y Orientación al Derechohabiente tendrán las atribuciones siguientes:
I. Conocer e investigar los motivos que generaron el procedimiento de queja administrativa para la elaboración del proyecto de acuerdo, así como notificar y, en su caso, cumplimentar la resolución que recaiga en los casos siguientes:
a) Reintegro de gastos por los montos superiores a 25 y hasta 75 veces el salario mínimo mensual del Distrito Federal, acorde a lo previsto por el artículo 15 de este Reglamento.
b) Reparación del daño por responsabilidad civil en los casos de defunción, pérdida de órganos o de miembros, así como los que se consideren de trascendencia.
Las áreas antes referidas tendrán facultades de supervisión y vigilancia dentro de la jurisdicción territorial que corresponda, respecto de sus similares de las áreas Atención y Orientación al Derechohabiente en las Delegaciones.
Asimismo, estas áreas deberán entregar un informe semestral al Consejo Técnico, y a la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente, sobre las quejas administrativas, así como las medidas tomadas para su atención y disminución. De igual manera dichas áreas deberán informar lo anterior a la Contraloría Interna semestralmente y cuando ésta lo solicite.
Artículo 8.- Las Comisiones Bipartitas de los Consejos Consultivos Regionales y Delegacionales conocerán, tramitarán y rendirán dictamen respecto de las quejas administrativas que correspondan a la jurisdicción de las Direcciones Regionales, Delegaciones Regionales, Estatales y del Distrito Federal, respectivamente.
Las Comisiones Bipartitas de los Consejos Consultivos Regionales y Delegacionales se integrarán bajo los mismos criterios previstos para la creación de los Consejos en sus respectivos Reglamentos y, en los lineamientos que al efecto emita el Consejo Técnico.
Artículo 9.- El Consejo Técnico será competente para aprobar y emitir los acuerdos relacionados con las quejas administrativas que se hagan de su conocimiento y los que se requieran con motivo de las insatisfacciones que conozca la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente.
Corresponderá al Consejo Técnico y a la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente, oyendo la opinión de la Dirección Jurídica, la interpretación y aclaración en su caso, sobre la aplicación de la normatividad de este Reglamento.
Artículo 10.- El conocimiento e investigación de la queja administrativa, corresponderá a las Direcciones Regionales o Delegaciones Regionales, Estatales y del Distrito Federal que tengan bajo su jurisdicción a la unidad o unidades médicas o administrativas, en donde se hubiese generado el hecho materia de la misma.
Artículo 11.- Las Direcciones Regionales o las Delegaciones Regionales, Estatales y del Distrito Federal, que tengan conocimiento de insatisfacciones que por su naturaleza, implicaciones o precedentes puedan tener repercusiones graves para el Instituto, deberán informar de inmediato de su existencia, a la Dirección General del Instituto, a la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente y a la Contraloría Interna.
En cualquier momento los titulares de aquellas áreas podrán declinar su competencia en favor de las instancias superiores correspondientes, remitiendo el expediente totalmente integrado, con el señalamiento de las causas que se consideren relevantes, las cuales serán analizadas para los efectos de la aceptación, en su caso, de la declinatoria propuesta.
Artículo 12.- Las áreas de Atención y Orientación al Derechohabiente comunicarán las quejas administrativas que conozcan a las áreas de Relaciones Contractuales, en un plazo máximo de tres días hábiles, contados a partir de la fecha en la que tengan conocimiento de ésta, para efecto de que se valore la procedencia de la investigación en los términos del Contrato Colectivo de Trabajo.
Artículo 13.- Todas las resoluciones que se emitan por el Consejo Técnico, Consejos Consultivos Regionales y Delegacionales, respecto a quejas administrativas deberán hacerse del conocimiento de la Contraloría Interna.
Artículo 14.- Cuando la queja administrativa implique una reclamación por responsabilidad civil y en el procedimiento se advirtiera que resulta procedente la misma, el área de Atención y Orientación al Derechohabiente, una vez concluida la investigación procederá a cuantificar su importe conforme a la legislación vigente y al efecto, lo turnará para autorización del Consejo que corresponda, gestionando las actuaciones necesarias para implementar formalmente la determinación emitida por el Consejo de que se trate, procediendo posteriormente a citar a los beneficiarios con derecho al cobro de la indemnización.
Artículo 15.- Cuando las quejas administrativas impliquen el reintegro de gastos médicos a particulares u otras instituciones públicas o privadas por omisión o deficiencia en los servicios que debe brindar el Instituto a sus derechohabientes y dichas circunstancias queden debidamente acreditadas en el expediente, se procederá a determinar la cantidad que por este concepto le corresponda al quejoso, la que en ningún caso será mayor de la que resulte de aplicar el sistema de costos unitarios por nivel de atención, emitido por la Dirección de Finanzas y Sistemas del IMSS para el cobro de servicios a pacientes no derechohabientes.
En todo caso, el Consejo Técnico, los Consejos Consultivos Regionales o Delegacionales tendrán la facultad de analizar por equidad el reintegro de gastos médicos sin aplicar los sistemas de costos unitarios.
Artículo 16.- En los casos de quejas administrativas presentadas ante la Comisión Nacional de Derechos Humanos u Organismos Públicos similares, la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente remitirá al Consejo Técnico para su sanción, el proyecto de convenio, que en su caso se requiera suscribir para poner fin al procedimiento seguido ante aquéllos, sea en las etapas de conciliación o recomendación, en términos de lo dispuesto por los artículos 117, 118, 119, 134 del Reglamento de dicha Comisión o de la legislación aplicable, según corresponda, informando a la Contraloría Interna de la atención de dicha queja.
CAPÍTULO II
DE LA PRESENTACIÓN DE LA QUEJA ADMINISTRATIVA
Artículo 17.- La presentación de la queja administrativa será en los términos del artículo 3, debiendo la Contraloría Interna revisar que contenga, los datos siguientes:
I. De identificación:
a) Nombre del promovente;
b) Nombre del usuario receptor de los servicios institucionales;
c) En su caso, número de seguridad social del asegurado;
d) Clínica de adscripción;
e) Unidad y servicio en el que se proporcionó u omitió la prestación del servicio institucional materia de la queja administrativa;
f) Personal institucional que proporcionó u omitió la prestación del servicio materia de la queja administrativa, señalando, en su caso, los datos para su identificación;
g) Domicilio particular del promovente o del usuario, señalando en su caso, código postal y número telefónico, y
h) En su caso, nombre, domicilio y número de registro del patrón.
II. De los hechos u omisiones que dan lugar a la queja administrativa:
a) Exposición clara y breve en orden cronológico de cómo sucedieron los acontecimientos, señalando las fechas, horas, lugares, personas y servicios que dan lugar a la queja administrativa;
b) Relación, en su caso, de los originales de los documentos que sustenten la queja administrativa o procedimientos supletorios que acrediten los hechos;
c) La petición concreta.
Toda promoción será firmada por el promovente y, en caso de no saber firmar o no poder hacerlo, lo hará otra persona a su ruego, poniendo el promovente o usuario su huella digital, haciéndose constar en la misma esta circunstancia.
Artículo 18.- Las áreas de Atención y Orientación al Derechohabiente una vez que conocen la queja administrativa, si ésta no contiene los elementos esenciales que deben ser proporcionados por el interesado para una debida investigación, comprobación de los hechos u omisiones señaladas, el personal de las citadas áreas, en el momento que detecten alguna omisión de informes o documentación prevendrán al promovente para que éste la aclare o corrija.
Para tal efecto señalará en concreto las omisiones del escrito de queja administrativa, advirtiéndole que si no las subsana dentro del término de siete días hábiles contados a partir de la notificación del requerimiento respectivo, ésta será tramitada y resuelta basándose exclusivamente, en los elementos con los que se cuente.
Para evitar la dilación en el procedimiento, esta notificación podrá hacerse por cualquier medio disponible, dejando constancia de este hecho en el expediente respectivo.
Artículo 19.- Las áreas jurídicas del Instituto conocerán de aquellos asuntos derivados de quejas administrativas que se tramiten ante los órganos de procuración de justicia federal o estatales, así como de aquéllos que se radiquen en vía jurisdiccional.
Las presentadas ante la Comisión Nacional de Derechos Humanos u Organismos o Instituciones similares, estarán a cargo de la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente, conforme a las modalidades establecidas en el presente Reglamento.
En cualquiera de los supuestos señalados en los párrafos anteriores, que se esté substanciando simultáneamente el procedimiento de queja administrativa, las áreas regional y delegacional de Atención y Orientación al Derechohabiente lo suspenderán y remitirán el expediente al área jurídica que corresponda o la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente quien determinará lo conducente, informando de lo anterior a la Contraloría Interna.
Artículo 20.- Una vez turnada la queja administrativa por la Contraloría Interna, la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente y sus áreas regional y delegacional, tendrán un plazo no mayor de quince días hábiles, contados a partir de la recepción de la misma, para su integración e investigación.
Artículo 21.- Para la práctica de las investigaciones de la queja administrativa, los servidores públicos y demás áreas institucionales proporcionarán al personal de las áreas de Atención y Orientación al Derechohabiente, los informes, documentos y opiniones que les sean requeridos, en un término no mayor de cinco días hábiles, contados a partir de la recepción del mencionado requerimiento. La omisión, interferencia, obstaculización, retraso u ocultamiento de lo solicitado, traerá como consecuencia, en su caso, la responsabilidad de los servidores públicos en los términos de la Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos, de (sic) lo cual deberán comunicarlo a la Contraloría Interna.
Artículo 22.- Integrado el expediente con el escrito de queja administrativa, documentación o pruebas aportadas por el quejoso, informes y documentos institucionales e investigación, la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente y sus áreas regionales y delegacionales, procederán según su competencia, a elaborar el dictamen que contendrá:
I. Síntesis de la queja administrativa.
II. Resumen de la investigación, señalando particularmente:
a) Desde el punto de vista médico, los aspectos técnicos realizados u omitidos, los efectos y consecuencias respecto al padecimiento en cuestión, relacionando los hechos así como el sustento documental materia del dictamen.
b) Desde el punto de vista laboral, los elementos presuncionales que originaron su envío al área de relaciones contractuales y, en su caso, síntesis de la resolución dictada por ésta.
c) Desde el punto de vista legal, las consideraciones que en su caso formule el área jurídica que corresponda, a través de la opinión, a que se refiere la fracción III de este artículo, vinculada con las medidas compensatorias reclamadas por el quejoso, el señalamiento de beneficiarios con derecho al cobro de indemnización y los parámetros adoptados para cuantificar el monto de ésta.
Dentro de la opinión que vierta el área jurídica en el término de cinco días hábiles, se señalará, en su caso, si existe algún impedimento administrativo, de procuración de justicia o jurisdiccional; en caso contrario, el área de Atención y Orientación al Derechohabiente procederá al envío del proyecto de acuerdo para la resolución definitiva al Consejo que corresponda.
III. Valoración por las áreas de Atención y Orientación al Derechohabiente, sobre las opiniones técnicas emitidas por las áreas médica, legal y administrativa-laboral producto de la investigación.
IV. Conclusiones que señalen en forma categórica los aspectos que dieron lugar a la procedencia o improcedencia de la queja administrativa, precisando en su caso: la existencia de responsabilidad institucional; las medidas preventivas y correctivas correspondientes; las medidas compensatorias y las personas que tengan derecho al cobro, como resultado del procedimiento instaurado.
Artículo 23.- Con apoyo en las constancias que obren en el expediente, se elaborará por parte de las áreas de Atención y Orientación al Derechohabiente el proyecto de resolución que contenga las propuestas necesarias para que se emita la misma, destacando los aspectos que deberán sustentar ésta, así como las indicaciones de carácter preventivo o correctivo que deban adoptar las áreas involucradas y, en su caso, se acompañará con los instrumentos legales que deban suscribirse.
En todos los casos, el órgano resolutor suplirá la deficiencia de la queja administrativa presentada por el quejoso.
Las áreas de Atención al Derechohabiente, dispondrán de un plazo no mayor de cinco días hábiles para elaborar el dictamen, preparar el proyecto de resolución, conformar los documentos que en su caso deberán suscribirse y turnar esta documentación acorde a sus atribuciones al Consejo Técnico, Consejos Consultivos Regionales o Delegacionales que corresponda.
CAPÍTULO IV (SIC)
DE LA RESOLUCIÓN DE LA QUEJA ADMINISTRATIVA
Artículo 24.- Recibido el proyecto a que se refiere el artículo anterior, el Consejo Técnico, Consejos Consultivos Regionales o Delegacionales analizarán y en su caso corregirán el proyecto de resolución, aprobándolo en términos de sus respectivas atribuciones.
Artículo 25.- Aprobado el proyecto de resolución, se dictará el acuerdo respectivo el cual se regresará debidamente firmado al área que lo turnó para su debida cumplimentación. Turnando copia de la resolución a la Contraloría Interna para los efectos procedentes.
CAPÍTULO V
DE LA NOTIFICACIÓN DE LA RESOLUCIÓN DE LA QUEJA ADMINISTRATIVA
Artículo 26.- La Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente, la Dirección Regional o las Delegaciones Regionales, Estatales o del Distrito Federal, en los asuntos que hayan intervenido directamente, según su respectivo ámbito de competencia, notificarán personalmente al quejoso la resolución emitida, a través de las áreas de Atención y Orientación al Derechohabiente, en un plazo no mayor a tres días hábiles contados a partir de la resolución.
La resolución de la queja administrativa deberá estar debidamente fundada y motivada y ocuparse de todos los puntos planteados, valorando las pruebas y documentos presentados por el quejoso y los que corran agregados al expediente; los elementos que aportó la investigación y las medidas compensatorias a que tenga derecho y señalará al quejoso que cuenta con un plazo de quince días hábiles contados a partir de la notificación para hacer valer el recurso de inconformidad, de acuerdo a lo previsto en el artículo 294 de la Ley de la materia y su Reglamento.
Artículo 27.- Realizada la notificación, las autoridades en el ámbito de sus respectivas competencias, serán responsables de ejecutar hasta su conclusión las acciones necesarias para dar cumplimiento a la resolución correspondiente, en un plazo no mayor a diez días hábiles, cuando la naturaleza de éstas así lo permita y en caso contrario deberán asentarse las razones que impidieron llevarla a cabo y dejar constancia en el expediente.
CAPÍTULO VI
DE LA TERMINACIÓN DE LA QUEJA ADMINISTRATIVA
Artículo 28.- Ninguna queja administrativa será archivada sin que medie acuerdo del Consejo Técnico, de los Consejos Consultivos Regionales, o bien con oficio de autoridad institucional competente que ponga fin a las causas que originaron la queja administrativa, con excepción de los que queden suspendidos en términos del párrafo último del artículo 18 del presente Reglamento.
A juicio del Presidente del Consejo Técnico podrán revisarse aquellos asuntos que por su importancia, trascendencia o características especiales, así lo ameriten y dictar las medidas conducentes.
Artículo 29.- El archivo, su sistematización, así como la guarda y custodia de los expedientes de quejas administrativas se llevará a cabo, acorde a los lineamientos que para el efecto expida la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente.
La Contraloría Interna podrá en todo momento solicitar los expedientes perfectamente integrados a la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente, para su análisis y conciliación.
ARTÍCULOS TRANSITORIOS
PRIMERO. El presente Reglamento entrará en vigor el primero de julio de mil novecientos noventa y siete.
SEGUNDO. Se deja sin efecto el Reglamento para el Trámite y Resolución de Quejas ante el Instituto Mexicano del Seguro Social publicado en el Diario Oficial de la Federación el 14 de agosto de 1995, así como todas las disposiciones emanadas del Consejo Técnico o de cualquier otra dependencia del Instituto que se opongan a las establecidas en el presente documento.
TERCERO. Las quejas administrativas interpuestas antes de la fecha de entrada en vigor de este Reglamento se regirán, respecto de su procedimiento, por las normas vigentes en el momento de su presentación ante la autoridad correspondiente.
Los presentes Reglamentos se expiden en la Ciudad de México, D.F., a 27 de junio de 1997.- En cumplimiento a lo dispuesto por el H. Consejo Técnico en el Acuerdo citado, y de conformidad con la solicitud de la Dirección Jurídica contenida en su oficio 3,012, de fecha 18 de octubre de 1996".- El Secretario General del Instituto Mexicano del Seguro Social, Juan Moisés Calleja García.- Rúbrica.